补充医疗保险打算执行细则

凡以集体大局参与XPJ官网补充医疗保险打

一、 保险对象：

凡以集体大局参与XPJ官网补充医疗保险打算且参保单元已经缴费、身段健全的、年满18周岁且未达到中国大陆法定退休春秋的全职在人员工（简称被保险人）。

参与本打算之前已患有恶性肿瘤、心脏。ㄐ闹澳懿蝗Ⅱ级及Ⅱ级以上）、心肌梗塞、白血病、高血压。á蚣都阿蚣兑陨希⒏斡不⒙宰枞灾芗膊　⒛匝芗膊　⒙陨鲈嗉膊　⑻悄虿』蚩崭寡浅6.2mmol/l、系统性红斑狼疮、帕金森氏病、再生阻碍性血虚、先性子疾病、遗传性疾病、心灵和行为阻碍、癫痫、《中华人民共和国传染病防治法》划定的甲类和乙类传染病、艾滋病、性病和XPJ官网《沉大疾病一次性赔付保险打算执行细则》所列四十种沉大疾病和三种轻度疾病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能作为被保险人。

 

二、 如实奉告：

1. 被保险人有意或错误未推广如实奉告使命的，本公司对相应的医疗用度不承担给付使命。

2. 被保险人该当仔细阅读并认可本《补充医疗保险打算执行细则》的有关内容及把稳有关免责事项。

三、 就诊领域：

中国大陆境内。

四、 就诊指定医院：

1. 门诊：医朔州点的二级（含）以上公立医院。

2. 脊仫：医朔州点的一级（含）以上公立医院（脊仫领域见注解1）

3. 住院：医朔州点的二级（含）以上公立医院（不含结合病房）。

参与北京市根基医疗保险的被保险人的指定医院除须切合本款划定表，还能够在被保险人自己医朔州点医院内就诊，申请时需提交《北京市医疗保险局》官网关于自己指定医疗机构的医院截屏。（连带被保险人之表）

本指定医院存在严沉不合理收费行为或违反本地社会医疗主管部门有关划定的，XPJ官网公司有权势取缔就诊指定医院资格并通知被保险人。（被取缔指定医院列表见注解2）

五、 保险金给付领域：

1. 被保险人在保险期限内，在指定医院诊治影响健全之疾。ㄊ咧盅铣良膊〖捌洳⒎⒅⒅*）、打算生育及意表变乱等所产生的必要且合理的医疗用度，并切合本地根基医疗保险领域内的幼我得意部门。住院在保险生效日60天后起头赔付。

2. 打算生育医疗费是指女性被保险人切合国度打算生育政策前提下所产生的医疗费蕴含女性被保险人从初次确诊怀孕至产后42天查抄实现，期间产生的切合本地城镇生育保险支付领域的、合理且必须的生育医疗用度在扣除本地生育保险支付的生育津贴（即生育医疗费）部门后，按约定比例给付报销，已婚者人为流产、引产等终止怀胎措施而产生的医疗用度。生育用度请在怀胎实现后一次性线下递交申请理赔。

3. 配偶作为连带被保险人参与补充医疗附加配偶医疗保险打算时，因疾病或意表导致的所有门脊仫及住院费，每个保险年度给付上限为1万元。

*保险年度是指每年一月一日零时至十仲春三十一日24时。（下同）

 

六、 保险金申请时限：

医疗用度应在用度产生之日起90天内提出申请，并不得晚于次年3月31日，逾期不予办理。

七、 保险金申请须知：

1. 被保险人必须在社保缴纳地就诊，有社
？ā⒁奖
？ɑ蛞搅评侗镜，必须持卡、持本就医；被保险人在异地就医必须急病脊仫。如社保缴纳地可办理医保结算的，在异地产生的脊仫医疗用度必须先在社保缴纳本地医保中心办理医保结算后方可理赔；

2. 被保险人持久在异地工作的，如社保缴纳地可办理就医关系转移手续的，应事先办理就医关系转移，异地产生的门、脊仫及住院医疗用度在社保缴纳地医保中心办理医保结算后方可理赔（因各地医保结算功夫、方式不一，如需结算，请尽早与社保缴纳地医保中心或本地社保委托机构有关人员联系）。如社保缴纳地无法办理就医关系转移手续的，则被保险人住院诊治必须回社保缴纳地持卡就医，方可申请补充医疗保险金。请按各地医保的规按时效实现结算。

八、 保险金申请手续：

1. 办理门、脊仫理赔申请时，需提供以下资料：

（1）被保险人按要求齐全填写并具名的《员工补充医疗报销单》；

（2）医疗机构出具的齐全的医疗用度原始收条；如使用自主设备挂号、付费时出具的凭证，请换取人为打印收条（发票）；电子发票需自行扫描并打印。

（3）就诊当日齐全的病历复印件（蕴含主诉、诊断、有关用药及查抄）；

（4）如有查抄及化验，需提供查抄、化验汇报复印件；如有医治用度，需提供医治纪录单的复印件；

（5）医疗费明细账单，蕴含药品明细单，医治、查抄、化验明细单等。

（6）身份证复印件，护照或港澳台交往内地通畅证复印件

2. 办理住院理赔申请时，需提供以下资料：

（1） 被保险人按要求齐全填写并具名的《员工补充医疗报销单》；

（2） 医疗费收条原件；（如医疗机构还有医保结算清单的也需提供）

（3） 出院幼结复印件；

（4） 医疗用度明细清单；

（5）  身份证复印件，护照或港澳台交往内地通畅证复印件

3. 特殊情况需提供的资料：

（1） 需持久医治的慢性。ㄈ绺哐埂⒐谛牟　⑻悄虿　⒏窝住⑻赜π云ぱ住⒁疾　⒓鬃聪傺住⒗Ｑ裥越岢ρ住⒎缡怨亟谘椎龋，初次申请补充医疗保险金时须提供既往具体的疾病诊断凭据及近期有关的查抄汇报。

（2） 人流需提供成婚证复印件；

（3） 产前查抄需提供成婚证、准生证、围产保健手册封面及产前纪录页的复印件；

（4） 一级医院急病脊仫需在收条及病历上加盖医院脊仫章；

（5） 肠路科、传染科如病历不能取出，只需在收条上加盖医院“肠路科」芈或“传染科」芈；

（6） 如出现收条上姓名有误需在收条上加盖医院姓名更改章；

（7） 如医疗用度已由第三方理赔的，另提供他方理赔清单；

（8） 如已办理医保结算的，需另提供医保结算单原件及收条复印件。

（9） 如申请意表医疗用度，需提供意表变乱的性质、原因蹬仔关的其他证明和资料。

上述资料用订书机装订后邮寄（挂号）、EMS或送至：上海市徐汇区沪闵路9299号XPJ官网大厦20楼XPJ官网上海健全福利部理赔组收，邮编200235，服务热线：4008894545。收到员工医疗报销痛处后会发送受理短信通知员工，理赔后直接汇入员工指定银行卡，并发送短信及邮件通知员工(如员工手机号码、邮箱有调换请实时与客服人员联系)。

九、 有下列情景之一的，不能享受保险金：

1. 未在指定医疗机构

被保险人未在指定医疗机构就诊所产生的医疗用度：如非公立医疗机构（民办/民营/私立医院以及诊所）、互联网医院（蕴含公立医院的互联网医院）、康复医院、结合诊所及结合病房、个人诊所、表宾门诊/表宾部、特需（特色）门诊、药房坐堂门诊、各级卫生防疫站、贵宾（特需）病房、中表合伙医院、地段医院、卫生院、社区卫生服务中心、各医院从属门诊部及康复科、生殖科、生理科、医学美容科、激光美容科、性病科、心灵科、整形科、预防保健科、儿童保健科、营养科、治未病科及被XPJ官网公司取缔指定医院资格的医疗机构等。

2. 未提供医保收条

（1） 正常缴纳社会保险的被保险人，未持卡就医所产生的医疗用度收条；

（2） 手写收条。

3. 表配药

（1） 表配处方或自行购药;

（2） 双通路（定点医院和定点药店）购药赔偿。

4. 非保险责任

（1） 被保险人因打架斗殴、酗酒、酒精中毒、吸毒、自杀、有意自伤、交通变乱、医疗变乱、被动物抓咬伤所产生的全数医疗用度。（蕴含各类鉴定费、验伤费、排解费等）；

（2） 被保险人因患艾滋病、性传布疾病、心灵和行为阻碍（蕴含但不限于神经官能症、抑郁、焦虑、抽动阻碍、多动症等）、心灵类疾病和心灵割裂症、先性子疾病、遗传性疾病、儿童的预防性医治（蕴含但不限于中枢性性早熟、青春期发育过早等）、矮幼症（成长激素不足症）、成长发育缓慢、身高过问等所产生的医疗用度；

（3） 被保险人保前未治愈的疾病及因而导致的并发症；

（4） 被保险人在保险期限内因罹患十七种严沉疾病（见注解3）及其并发症所产生的医疗用度（参与补充医疗附加严沉疾病保险打算者之表）；

（5） 各类生理征询、各类体格查抄（如婚前查抄、孕前查抄、出国查抄、预防接种前的各类查抄、驾驶员审证查抄、筛查等），预防针（含狂犬、流赣注肝炎等所有疫苗）；

（6） 各类查抄或医治的无痛麻醉药品及麻醉有关用度：如无痛查抄（胃镜、肠镜、气管镜）无痛人流术的麻醉药品及麻醉有关用度；

（7） 专门进行科研和临床验证所产生的全数医疗用度；

（8） 被保险人投保前已怀孕所产生的与这次怀孕有关的所有效度；未婚女性因怀胎、异位怀胎、人流及怀胎所引起的其他疾病；非打算内生育；因生育问题、备杂注怀胎、异位怀胎、人流及怀胎所引起的并发症或其他疾病的查抄及医治用度（蕴含且不限于不孕不育、孕前查抄、流产查因、卵泡监测、输卵管查抄及通液术等）；优生优育的查抄费（如唐氏筛查、染色体查抄、羊水穿刺、基因检测等）；辅助生育（蕴含但不限于受胎药、人为授精、试管授精、配子输卵管内移植、受精卵输卵管植入术、代理怀孕）及与此有关的怀胎并发症,男女生育节造、输精管切除术和绝育术、男性或者女性绝育复原手术，性别转换症，性阻碍医治，生育前培训，出于提高性职能的有关医治和药物；打算生育（蕴含放环、取环、人流、引产、绝育手术）已由本地医保两全支付的用度；

（9） 以下各类诊疗行为： 

a. 粉刺、痤疮、灰指、趾甲，非医治性牙洁治；

b. 人为双眼皮、斑点、黄褐斑、疤痕、瘢痕、瘢痕疙瘩、皮肤及牙齿色素镇定、纹身去除、良性皮肤侵害的医治和去除（蕴含且不限于痣、疣、赘生物、毛细血管扩张等）及因医治所使用的敷料，面膜、药膜、生物膜等；白发、植发、脱发、多毛症、肥胖症，鼾症及减肥、胃减容术（蕴含但不限于可调节胃束带手术、袖状胃切除手术、胃旁路手术、胃内水囊手术、胃肠转流术等）、隆乳、缩乳、穿耳孔、因装假牙、冠建复、牙套所产生的所有效度、面腊、美容、健身推拿、戒烟、口腔保。ㄔ毯幌抻谕糠⑽压捣夤亍⑼衙粢街蔚龋；

c. 矫形医治，如腋臭、口吃、斜颈、斜视、义齿建复、种植牙、口腔整畸、装义眼、验配眼镜、各类屈光不正（近视、弱视、远视）的查抄和医治、整形、矫身段、平足等；

d. 康复医治及建复医治；

（10） 眷属代诊、自己要求的配药及各类查抄、化验，无有关病症的配药、查抄和化验；

（11） 与病情不有关的药品及查抄化验；

（12） 不属医保领域的用度：如挂号费，自费诊疗费，院表会诊费，病历卡工本费，出诊费，点名手术费，各类查抄、医治的特需费，加急费，特需门诊，特色门诊的所有医疗费，就诊交通费，急救车资，住院伙食费、空调费、保暖费、护工费、陪护费、煎药费、送药费、保险费等；

（13） 不属《本地根基医疗保险药品目录》的药品，即自费药；

（14） 不属医保领域的各类查抄、医治费，既自费医治、查抄等；

（15） 不属医保领域的各类医疗用具及用品：各类矫形健美用具如腰陀注颈陀注胃陀注护腰、护膝、镇痛泵、推拿器、药垫、血糖试纸、助听器、各类磁疗用品、眼镜、牵引器等以及不成单独收费的一次性医用用品；

（16） 其他，如PET查抄、胶囊胃镜等；

（17） 下列中草药不属于保险责任领域：鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙、玳瑁、冬虫夏草、马宝、；啤⑸汉鳌Ⅶ晗恪⒘缪蚪欠邸⑾恰⒀辔选⑷瞬巍⒈鹬辈巍⑸共巍⒑觳巍⑽餮蟛巍⑾适约案骼嗄芄灰┯玫亩镌嗥鳎δ诮鹬恚┖吞ァ⒈蕖⑽病⒔睢⒐。阿胶、阿胶珠、鹿角胶、鳖甲胶、三七、龟甲胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、藏红花。

中药特殊造剂（膏方、丸剂、颗粒剂等）、代茶饮等不在保险领域。

（18） 任何职业；

（19） 以捐献身段器官为主张的医疗行为或非疾病医治行为及其并发症；

（20） 被保险人进行潜水，滑水，滑雪，滑冰，驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞，跳伞，攀岩活动，探险活动，武术角逐，摔跤角逐，柔路，白手路，跆拳路，马术，拳击，特技表演，驾驶卡丁车，跑马，赛车，各类车辆表演、蹦极等高风险活动。

（21） 对于疾病的医治，应严格遵循国度卫生健全委办公厅印发的诊疗指南 ，对违反国度诊疗指南的情景，不承担相应的保险责任。

5. 超尺度就诊及用药

（1） 统一天就诊超过3个科室，超出的科室予以扣除；

（2） 单次就诊中草药，超过14贴的用度予以扣除：

（3） 超过尺度用药量（见注解4）及药量尚有结余的，沉复用药用度予以扣除。

6. 其他

（1） 被保险人在中国大陆之表 (蕴含香港、澳门及台湾地域)所产生的任何医疗用度；

（2） 医疗费收条必须提供原件，医院证明及收条复印件无效；

（3） 医疗费收条中其它机构已支付的医疗费（蕴含职工医保、居民医保等医；鹆饺案郊又Ц兜慕鸲、生育保险医疗津贴、由第三方支付的金额等）；

（4） 住院期间的门诊医疗用度；

（5） 因参保单元未实时交治理费或因自己未实时交齐社保关系转移资料致医保信息未开明，所产生的未持医
？ń崴愕囊搅朴枚。

十、 出格提醒

1. 资料不齐全将导致保险金申请周期耽搁

因未提供病历、处方、清单及查抄、化验汇报单，或者虽提供了病历，但是未具体注明病情、药品名、具体用药量等信息，造成无法进行资料审核，因而将通知被保险人补充资料，待被保险  人补齐资料后再进入申请法式，造成申请周期耽搁。

2. 银行账户信息问题导致无法汇款

被保险人没有实时提供银行帐号或账户信息改观未实时奉告XPJ官网，导致保险金无法实时向被保险人支付。

十一、 效力和解除

1. 本执行细则自2026年1月1日起生效尝试。

2. 被保险人如有弄虚作假行为的，经查实，本公司有权拒付该被保险人当次申请的全数医疗保险金并追忆已给付的有关用度，且对该被保险人的补充医疗保险责任终止。

3. 每一保险年度，本公司有权对被保险人核保，具体保险责任以核保定见为准。

 

注释：

1. 脊仫领域:

（1） 高热(成人38.5度，赤子39度以上)；

（2） 急性腹痛、剧烈呕吐、严沉腹泻；

（3） 各类原因的休克；

（4） 昏倒；

（5） 癫痫产生；

（6） 严沉喘息、呼吸难题；

（7） 急性胸痛、急性心力衰竭、严沉心律变态；

（8） 高血压危象、高血压脑病、脑血管意表；

（9） 各类原因所致急性出血；

（10） 急性泌尿路出血、尿关、肾绞痛；

（11） 各类急性中毒(食品或药物中毒)，各类意表(触电、溺水)；

（12） 脑表伤、骨折、脱位、扯破、烧伤，烫伤、或其他急性表伤；

（13） 各类有毒动物、虫豸咬伤、急性过敏性疾；

（14） 五官及呼吸路、食路异物；急性眼痛、眼红或眼肿，忽然视力阻碍者以及眼表伤；

（15） 其他危、急、沉病者均应赐与脊仫。

 

2. 被取缔指定医院列表：

序号	地域	医院
1	北京	北京市平谷区医院
2	北京	北京市平谷区中医医院
3	北京	北京市怀柔区第二医院
4	北京	北京市怀柔区中医医院
5	北京	北京市密云区中医医院
6	河北	克拉玛依市第二医院
7	河北	三河市医院
8	广西	广西壮族自治区民族医院
9	广西	广西中医药大学第一从属医院
10	广西	广西中医药大学第一从属医院仙葫院区
11	广西	广西中医药大学第一从属医院仁爱分院
12	广西	广西中医学院第一从属医院东葛门诊部
13	湖北	武汉红桥脑科医院
14	江苏	江阴市南闸医院
15	江苏	启东中医医院国医馆
16	江苏	启东人民医院口腔科
17	吉林	长春市口腔医院

 

3. 十七种严沉疾病蕴含：

（1） 恶性肿瘤

（2） 心脏。ㄐ闹澳懿蝗II级及以上）

（3） 心肌梗塞

（4） 白血病

（5） 高血压（II级及以上）

（6） 肝硬化

（7） 慢性阻塞性支气管疾病

（8） 脑血管疾病

（9） 慢性肾脏疾病

（10） 糖尿病

（11） 再生阻碍性血虚

（12） 癫痫病

（13） 特定传染病

（14） 严沉烧伤

（15） 帕金森氏症

（16） 系统性红斑狼疮

（17） 良性脑肿瘤

及如上17种严沉疾病导致的并发症

 

4. 尺度用药量：

脊仫单次就诊1-3天药量、门诊单次就诊1-7天药量，慢性病单次就诊限2周药量，部门慢性疾。ǜ哐埂⑻悄虿　⑿脑嗖　⒙陨鲈嗉膊∫约国净级裥灾琢觯┱锒厦魅贰⒉∏椴槐，因医治必要持久陆续服用统一类药物的单次就诊限1个月，单次就诊中草药限14贴。处方数量及处方用药种类参照本地医保划定。

 

附件：上海医保信息查问

具体信息请登录http://ybj.sh.gov.cn/

上海市医疗保险征询服务中心电话：021-12393
上海市社会保险卡服务中心征询电话：021-962222
上海市劳动和社会保险局服务中心征询电话：021-12333

上海市医疗保险事务治理中心  康定路805号  021-62558001