一、保险对象：

凡以集体大局参与XPJ官网高额医疗保险打算且参保单元已经缴费、身段健全的、年满18周岁且未达到中国大陆法定退休春秋的全职在人员工（简称被保险人）。

每个保险年度*之前已患有恶性胂瘤（含原位癌、接壤性肿瘤、类癌)、2级或以上高血压（收缩压大于蹬宗160mmHg，或舒张压大于蹬宗100mmHg），冠心病，心肌病、心肌梗死/梗塞，风湿性心脏病，心辦膜病、心职能不全二级（含）以上，自动脉瘤或自动脉狭幼、脑梗死，脑卒中，脑表伤，慢性肾炎、肾萎缩、多囊肾、肾职能不全，肾切除，肝炎（含肝炎病毒携带者），沉度脂肪肝、肝硬化、肝职能衰竭，胰腺炎、萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、沉型再障性血虚，恶性组织细胞增多症，骨髓增殖性疾病、系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，糖尿病或空腹血糖超过6.2mmol/，阿尔茨海默病，帕金森氏病，癫痫，心灵类疾病或行为阻碍，先性子疾病，法定传染。ㄔ毯桌嗪鸵依啵，慢性阻塞性肺病、瘫痪、接受过组织或器官移植、性病、艾滋病及HIV阳性、智力阻碍、严器沉力或听力阻碍、脊柱或胸廓畸形，手脚、手足缺损或畸形、已有残疾的医治和康复和XPJ官网《沉大疾病一次性赔付保险打算执行细则》所列四十种沉大疾病和三种轻度疾病等疾病及正患病住院、全休、半休者不能 作为被保险人。

*保险年度是指每年一月一日零时至十仲春三十一日24时。（下同）

二、如实奉告：

1.被保险人有意或错误未推广如实奉告使命的，本公司有权拒付保险金。

2.被保险人该当仔细阅读并认可本《高额医疗保险打算执行细则》的有关内容及把稳有关免责事项。

3.如凭据XPJ官网通知被保险人需进行幼我核保，请实时凭据XPJ官网的通知提交核保资料。如未实时提交核保资料，被保险人的保险福利将受到影响。

4.无论被保险人是否收到XPJ官网的核保通知，如被保险人已罹患既往症，请自动奉告XPJ官网，不然被保险人的保险可能不予赔付。

三、保险领域：

在保险期间内，被保险人因遭逢意表中伤变乱或在期待期后因罹患疾病，在中华人民共和国境内二级（含）以上医院通常病区（不含香港、澳门出格行政区和台湾地域医院，下同）所产生的合理且必须的现实医疗用度，按下列约定给付保险福利。本保险的期待期为30天 。

条款中的保险责任于保险打算中未列出或注明“不在保险责任领域内”的，保险人不承担有关责任。

不承担被保险人投保前既往症责任，既往症：指在本保险年度或被保险人的保险生效之枪患的被保险人已知或应该知路的有关疾。1）医生已有明确诊断，持久医治未间断
；2）医生已有明确诊断，医治后症状未齐全隐没，有间断用药情况
；

被保险人须在中国大陆境内的二级及二级以上公立医院的通常病区就诊（不蕴含特需部、国际部、VIP病区），且就诊时需持医？。有根基医保但没有效根基医保报销用度或无医保的情况，给付比例为60%。使用医？ǖ奖２荒芙崴愕挠枚，给付比例为100%。

四、保险内容：

（一）、通常医疗保险金

1、住院医疗用度

被保险人经中华人民共和国境内二级（含）以上医院或本合同约定的其他医院诊断必须住院医治的，保险人对被保险人住院期间产生的合理且必须的医疗用度，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行给付。住院医疗用度蕴含床位费、炊事费、护理费、沉症监护室床位费、诊疗费、查抄检验费、医治费、药品费、手术费等。在每一保险年度内，因疾病或意表住院的最高给付日数为180日（含免赔额地点住院日），累计疾病或意表住院超过180日产生的医疗用度，不属于责任领域。    

2、指定门诊医疗用度

被保险人因疾病或意表中伤在医院进行如下医治产生的合理且必要的医疗用度：

（1）门诊肾透析费
；

（2）门诊恶性肿瘤医治费，蕴含化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内排泄疗法、肿瘤靶向疗法医治用度
；

（3）器官移植后的门诊抗排异医治费
；

（4）门诊手术费。

3、住院前后门脊仫用度

被保险人在住院前后各7日内，与该次住院一样原因而产生的门脊仫医疗用度，不蕴含门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤医治费、器官移植后的门诊抗排异医治费和门诊手术费。

对于因上述各类医治产生的合理且必要的医疗用度，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行给付通常医疗保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度通常医疗保险金额。

（二）、特定严沉疾病医疗保险金

在保险期间内，被保险人因遭逢意表中伤或在疾病期待期后因初次确诊罹患特定严沉疾。ㄎ蘼垡恢只蚨嘀，下同），在医院接受医治的，首先依照前款约定给付通常医疗保险金 ，当累计给付金额达到通常医疗保险金额后，遵循下列约定给付特定严沉疾病医疗保险金, 一次或屡次累计给付的特定严沉疾病医疗保险金以约定的特定严沉疾病医疗保险金额为限：

1.特定严沉疾病住院医疗用度

被保险人因罹患特定严沉疾病经医院诊断必须住院医治的，对于住院期间产生的合理且必要的特定严沉疾病住院医疗用度，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例进行给付，在特定严沉疾病医疗保险金额内给付特定严沉疾病住院医疗保险金。

在保险年度内，特定严沉疾病住院的最高给付日数为180日，累计特定严沉疾病住院超过180日产生的医疗用度，不属于保险责任领域。

对疾病期待期后本合同到期日前产生的且一连至本合同到期日后30 日内的住院医治，对于合理且必要的特定严沉疾病住院医疗用度，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例在特定严沉疾病医疗保险金领域内进行给付特定严沉疾病住院医疗保险金。

2.特定严沉疾病特殊门诊医疗用度

被保险人因罹患特定严沉疾病或意表中伤在医院进行如下医治产生的合理且必要的医疗用度：

（1）门诊肾透析费
；

（2）门诊恶性肿瘤医治费，蕴含化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内排泄疗法、肿瘤靶向疗法医治用度
；

（3）器官移植后的门诊抗排异医治费
；

3. 特定严沉疾病住院前后门脊仫用度

被保险人在住院前后各7日内，由于特定严沉疾病而产生的门脊仫医疗用度，不蕴含门诊肾透析、门诊恶性肿瘤医治、器官移植后的门诊抗排异医治费和门诊手术费。

对于因上述各类医治产生的合理且必要的医疗用度，在扣除约定的免赔额后，依照约定的给付比例在特定严沉疾病医疗保险金额内给付特定严沉疾病医疗保险金，且各项保险金的累计给付金额不超过年度特定严沉疾病医疗保险金额。

本保险不承担被保险人入住特需部、国际部的病房产生的医疗用度。

五、赔偿准则和给付尺度

（一）本保险为用度赔偿型保险。若被保险人已从其他蹊径（蕴含根基医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、工作单元、任何第三方、保险人在内的任何贸易保险机构等）获得医疗用度赔偿，则保险人仅对被保险人现实产生的医疗用度扣除其应获得的医疗用度赔偿后的余额依照本保险的约定进行给付。医？ㄓ孜艺嘶Р棵胖С鍪游孜抑Ц，不属于已获得的医疗用度赔偿。

（二）本保险中所指免赔额均指年免赔额。从其他蹊径已获得的医疗用度赔偿可用于抵扣免赔额，但通过根基医疗保险、公费医疗保险和城乡居民大病保险获得的赔偿，不成用于抵扣免赔额。

六、期待期

（一）初次投保本保险时，被保险人因疾病进行医治的，期待期天数为30天。被保险人在期待期内或本保险肇始前已产生的疾病，不承担给付保险金的责任。

七、责任免去

因以下期间或原因导致被保险人住院医治的，均不承担给付保险金的责任：

（一）投保人对被保险人的有意杀害、有意酸害
；

（二）被保险人有意自伤、有意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强造措施
；

（三）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的之表
；

（四）被保险人酗酒、殴斗、自动吸食或注射毒品，违反划定使用麻醉或心妙药品
；

（五）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证照的机动车
；

（六）战争、军事矛盾、暴乱或武装兵变
；

（七）核爆炸、核辐射或核传染
；

（八）被保险人从事高风险活动、参与任何职业或半职业体育活动
；

（九）被保险人醉酒、服用毒品或未遵医嘱私下服用、涂用、注射药物
；

（十）被保险人临蓐、流产、宫表杂注不孕不育医治、人为受精、怀杂注堕胎、节育（含绝育）、产前产后查抄以及由以上原因引起的并发症
；

（十一）被保险人患心灵和行为阻碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健全问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）
；

（十二）被保险人接受矫形、视力改过手术、美容、变性手术、牙科保健及非意表中伤变乱所致的整容手术
；

（十三）被保险人在投保枪患的、投保时尚未治愈的疾
；被保险人在投保时未如实奉告的既往症
；

（十四）被保险人在非本合同约定的医院就诊产生的医疗用度
；

（十五）被保险人患遗传性疾病，先性子畸形、变形或染色体异常（凭据世界卫生组织《疾病和有关健全问题的国际统计分类》（ICD10）
；

（十六）被保险人习染艾滋病病毒或患艾滋
；

（十七）康复医治或训练、修养或疗养、健全体检、隔离医治（界说医院内的之表）、非处方药物、保健食品及用品、体表或植入的医疗辅助装置或用具（义肢、轮椅、拐杖、助听器、眼镜或隐形眼镜、义眼等等）及其装置
；

（十八）预防性医治、尝试性或试验性医治。

八、保险金的申请

保险金申请给付保险金时，应提交以下资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下资料的，应提供其他合法有效的资料。保险金申请人未能提供有关资料，导致无法核实该申请的真实性的，对无法核实部门不承担给付保险金的责任。

（一）保险金给付申请书
；

（二）保险金申请人的身份证明
；

（三）医院出具的齐全病历资料(蕴含门脊仫病历、住院病历或出院幼结以及有关的查抄汇报)
；

（四）医疗用度原始收条、医疗用度明细清单及医疗用度宰割单（若发生手术用度，还需提供手术用度的原始凭证，被保险人享有根基医疗保险或公费医疗保险或城乡居民大病保险的，需蕴含根基医疗保险或公费医疗保险或城乡居民大病保险有关划定获得医疗用度赔偿的证明）
；

（五）保险金申请人所能提供的与确认保险变乱的性质、原因、损失水平蹬仔关的其他证明和资料
；

（六）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等有关证明文件。受益报答无民事行为能力人或者限度民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并必要提供监护人的身份证明等资料。

上述资料用订书机装订后邮寄（挂号）、EMS或送至：上海市徐汇区沪闵路9299号XPJ官网大厦20楼XPJ官网上海健全福利部理赔组收，邮编200235，服务热线：4008894545。收到员工医疗报销痛处后会发送受理短信通知员工，理赔后直接汇入员工指定银行卡，并发送短信及邮件通知员工(如员工手机号码、邮箱有调换请实时与客服人员联系)。

九、效力和解除

1．本执行细则自2026年1月1日起生效尝试。

2．被保险人如有弄虚作假行为的，经查实，本公司有权拒付有关保险金，且对该被保险人的高额医疗保险责任终止。

3. 每一保险年度，本公司有权对被保险人核保，具体保险责任以核保定见为准。